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开封市人力资源和社会保障局关于印发开封市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法的通知

2017-02-03 12:49:43
各县(区)人力资源社会保障局,各有关单位:
  现将《开封市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》印发给你们,请认真贯彻执行。
 
  
                            2016年12月30日
    (此件主动公开)
 
开封市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法
 
第一条 为扩大城乡居民基本医疗保险制度受益面,切实减轻城乡参保居民门诊医疗费用负担,逐步提高城乡居民基本医疗保障水平,推动分级诊疗制度,根据《开封市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》(汴政办〔2016〕166号)等有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹应遵循以下原则:立足基本保障,从低水平起步,逐步减轻城乡居民门诊医疗费用负担;实行社会共济,通过基金统筹调剂使用,提高基金保障能力;主要依托基层医疗卫生机构,方便群众就医,降低医疗成本。

第三条 本办法适用于参加我市城乡居民基本医疗保险的参保人员。

第四条 本办法的支付范围是:参保人员在门诊统筹定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用。

第五条 参保人员门诊统筹实行定点医疗管理。按人均缴费额的50%建立门诊统筹基金。

第六条 城乡居民办理参保登记手续后,须在本行政区域范围内选择一家门诊统筹定点医疗机构作为本人的定点医疗机构,并填写《开封市城乡居民医疗保险登记表》。未成年人可由其监护人代为选择定点医疗机构。

第七条 参保人员在定点医疗机构门诊就医时,应当出具本人社会保障卡,定点医疗机构要认真核实参保人员身份,按本办法对城乡居民发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用进行结算。

第八条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹不设起付线,一个待遇享受期内,参保人员在门诊发生的符合规定的医疗费用,由门诊统筹基金按60%的比例支付,个人承担40%。门诊统筹基金最高支付限额为人均缴费额的两倍,限当年使用,次年不予结转。

第九条 一个医疗保险年度内,参保人员未经许可在非本人选定的定点医疗机构发生的门诊费用,由参保人员自行承担。

第十条 医疗保险经办机构与门诊定点医疗机构实行协议管理。

第十一条 定点医疗机构应当认真记录参保人员门诊就医信息,保证数据准确、规范,及时将患者就医信息录入并上传。对于数据信息上传不符合要求的,医疗保险经办机构可不予结算。

第十二条 定点医疗机构无正当理由拒绝参保人员选择定点、推诿符合诊治范围参保病人的,由医疗保险经办机构视情节轻重根据服务协议给予通报批评、限期整改、扣减质量保证金、暂停定点服务、终止服务协议,对情节严重的取消其定点资格。

第十三条 定点医疗机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金,造成基金损失的,由人力资源社会保障行政部门予以追回;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第十四条 参保居民弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的,由人力资源社会保障行政部门追回发生的费用,并暂停其医疗保险待遇;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第十五条 城乡居民医保门诊统筹基金筹资标准、支付比例、最高支付限额根据基金收支情况适时调整。

第十六条 本办法由市人力资源社会保障局负责解释。

第十七条 本办法自2017年1月1日起施行。


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